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巩 膜 炎

  • 分类:巩膜病
  • 作者:
  • 来源:
  • 发布时间:2013-08-18

巩 膜 炎

【概要描述】  巩膜炎(scleritis)为巩膜基质层的炎症,其病情和预后远比表层巩膜炎严重,对眼的结构和功能有一定破坏性。本病好发于40~60岁,女性多见,50%以上为双眼性。巩膜炎的病理特征为细胞浸润、胶原纤维破坏和血管重建。巩膜炎可分为前巩膜炎和后巩膜炎,后者诊断较为困难。  【病因】  ①与多种全身感染性疾病,如结核、麻风、梅毒、带状疱疹有关,也可能与感染病灶引起的过敏反应有关。  ②与自身免疫性结

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  巩膜炎(scleritis)为巩膜基质层的炎症,其病情和预后远比表层巩膜炎严重,对眼的结构和功能有一定破坏性。本病好发于40~60岁,女性多见,50%以上为双眼性。巩膜炎的病理特征为细胞浸润、胶原纤维破坏和血管重建。巩膜炎可分为前巩膜炎和后巩膜炎,后者诊断较为困难。

  【病因】
  ①与多种全身感染性疾病,如结核、麻风、梅毒、带状疱疹有关,也可能与感染病灶引起的过敏反应有关。
  ②与自身免疫性结缔组织疾病有关,如风湿性关节炎、Wegener肉芽肿、系统性红斑狼疮、多发性结节性动脉炎等。
  ③代谢性疾病,如痛风可能与巩膜炎有关。
  ④其他原因,如外伤或结膜创面感染扩散,常见病原体为细菌、真菌和病毒。附近组织如结膜、角膜、葡萄膜或眶内组织炎症直接蔓延也可引起巩膜炎。
  巩膜炎的原因不易确定,多数患者伴有全身免疫性疾病。因此对巩膜炎患者应作系统性检查,特别要注意皮肤、关节、心血管和呼吸系统情况。实验室检查如血象、血沉、结核菌素试验、血清学分析以及胸部X线检查有助于病因学诊断。

  一、前巩膜炎

  前巩膜炎(anterior scleritis)病变位于赤道部前,双眼先后发病。眼部疼痛、压痛,有刺激症状,部分病例夜间疼痛更明显,甚至使患者“痛醒”。病变位于直肌附着处时,眼球运动可使疼痛加剧。有时也可表现同侧头部疼痛。视力可轻度下降,眼压略有增高。充血的巩膜血管走行紊乱,不可推动。由于深部巩膜血管网扩张,病变部位可呈紫色外观。裂隙灯下可见巩膜表层和巩膜本身均有水肿。本病发作可持续数周,反复发作,病程迁延可达数月或数年。若出现无血管区,提示闭塞性脉管炎,预后不良。炎症消退后,病变区巩膜被瘢痕组织代替,巩膜变薄,葡萄膜颜色显露而呈蓝色。此外,本病尚可并发葡萄膜炎、角膜炎、白内障,因房角粘连可形成继发性青光眼。前巩膜炎可表现为弥漫性、结节性和坏死性三种类型。
    1.弥漫性前巩膜炎(diffuse anterior scleritis) 本病预后较好,占大约40%。巩膜呈弥漫性充血,球结膜水肿。炎症可累及一个象限或整个前部巩膜。
    2.结节性前巩膜炎(nodular anterior scleritis) 约占巩膜炎的44%。 局部巩膜呈紫红色充血,炎症浸润与肿胀形成结节样隆起,结节质硬,压痛,不能推动。40%病例可有数个结节,并可伴有表层巩膜炎。
    3.坏死性前巩膜炎(nacrotizing anterior scleritis) 是一种破坏性较大,常常引起视力损害的巩膜炎症,大约占14%。本病多发生眼部和全身并发症,患者常并发角膜炎、葡萄膜炎、白内障、青光眼、黄斑部病变,可致视力下降或失明。本病可以是全身血管性疾病发病的前兆或表现之一,部分患者可在发病前后数年内因血管炎而死亡。本病常单眼发病,病程长短不一,发病初期表现为局部巩膜炎性斑块,病灶边缘炎性反应较中心重。病理改变为巩膜外层血管发生闭塞性脉管炎,病灶及其周围出现无血管区,受累巩膜可坏死变薄,透显出脉络膜色泽。如果未及时治疗,巩膜病变可迅速向后和向周围蔓延扩展。炎症消退后,巩膜可呈蓝灰色外观,且有粗大吻合血管围绕病灶区。
  坏死性巩膜炎如炎性征象不明显则为穿孔性巩膜软化症(scleromalacia perforans)。女性多见,常累及双眼,并有长期性类风湿关节炎病史。患者疼痛不明显,主要表现为进行性巩膜变薄、软化和坏死。患者可并发角膜炎、前葡萄膜炎和青光眼等。虽然自发性穿孔较少见,但轻微外伤,或眼内压增高,即可能导致巩膜穿孔。

    二、 后巩膜炎

  后巩膜炎(posterior scleritis) 为发生于赤道后方巩膜及视神经周围的一种肉芽肿性炎症,易被误诊或漏诊。本病临床少见,仅占巩膜炎的2%,单眼发病为多,一般眼前部无明显改变,诊断较困难。

  【临床表现】

  程度不同的眼痛和压痛,视力减退,也可以表现为头痛,有时眼痛和头痛剧烈,甚至伴有恐惧感。眼睑及球结膜水肿,充血不明显或无充血,眼球可轻度突出,因眼外肌受累可致眼球运动受限及复视。眼底检查在后巩膜炎的诊断中十分重要,较常见的眼底改变包括脉络膜视网膜皱褶和条纹,视盘和黄斑水肿,局限性隆起等。A,B超、CT扫描或MRI能显示后部巩膜增厚,有助于诊断。荧光素眼底血管造影则有助于与其它眼底疾病鉴别。本病应与眶蜂窝织炎鉴别,眶蜂窝织炎眼球突出更明显,并伴有发热、血象异常等全身中毒症状。

  【治疗】

  巩膜炎常作为全身胶原性疾病的眼部表现,尽早发现和及时治疗十分重要。①对因治疗,如有感染存在,可采用抗生素治疗;对于全身性疾病相关性巩膜炎,应予以相应治疗。② 对症治疗,如对单纯性表层巩膜炎可通过冷敷或滴用预冷人工泪液以减轻症状。巩膜变薄时,可戴护目镜。③ 抗炎治疗,局部滴用糖皮质激素可能减轻结节性或弥漫性前巩膜炎的炎性反应,但仅仅局部滴药常不能控制巩膜炎,可根据病情选用全身非激素类抗炎药,如消炎痛口服,25~50mg,2~3次/日,常可迅速缓解炎症和疼痛。对于严重病例,或出现无血管区,则应局部和全身应用足量糖皮质激素,但禁用结膜下注射,以免造成巩膜穿孔。若糖皮质激素效差,可考虑采用免疫抑制剂治疗,如环磷酰胺、环孢素等。如果巩膜有坏死表现,可考虑联合用药,如静脉给予甲基强的松龙和环磷酰胺。④ 对坏死、穿孔的巩膜部位可试行巩膜加固术或异体巩膜移植术。⑤ 并发症治疗,如并发青光眼时应及时降低眼压;并发虹膜睫状体炎,应予以散瞳治疗。

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