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视网膜动脉阻塞

视网膜动脉阻塞

  • 分类:视网膜病
  • 作者:
  • 来源:
  • 发布时间:2013-08-18

视网膜动脉阻塞

【概要描述】  视网膜动脉阻塞是严重损害视力的急性发作的眼病。从颈总动脉到视网膜内微动脉之间任何部位的阻塞都会引起相应区的视网膜缺血。视网膜动脉阻塞可有许多不同临床表现型,本节将作如下分类:视网膜动脉急性阻塞(视网膜中央动脉阻塞、视网膜分支动脉阻塞、睫状视网膜动脉阻塞、视网膜毛细血管前微动脉阻塞)和视网膜中央动脉慢性供血不足(眼缺血综合征)。  (一)视网膜中央动脉阻塞(centralretinalarter

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  视网膜动脉阻塞是严重损害视力的急性发作的眼病。从颈总动脉到视网膜内微动脉之间任何部位的阻塞都会引起相应区的视网膜缺血。视网膜动脉阻塞可有许多不同临床表现型,本节将作如下分类:视网膜动脉急性阻塞(视网膜中央动脉阻塞、视网膜分支动脉阻塞、睫状视网膜动脉阻塞、视网膜毛细血管前微动脉阻塞)和视网膜中央动脉慢性供血不足(眼缺血综合征)。
  (一)视网膜中央动脉阻塞(centralretinalarteryocclusion,CRAO)
    1.病因:多数病例的致病因素包括:(1)动脉粥样硬化:常为筛板水平的视网膜中央动脉(centralretinalartery,CRA)粥样硬化栓塞所致。(2)视网膜中央动脉痉挛:见于血管舒缩不稳定的青年人,早期高血压患者,也可发生于有动脉硬化的老年人。(3)视网膜中央动脉周围炎:与全身性血管炎有关。(4)CRA外部压迫:如青光眼、视盘埋藏性玻璃疣、眼眶创伤、球后肿瘤或出血压迫等。(5)凝血病:如S蛋白或C蛋白缺乏、抗凝血酶III缺乏、黏性血小板综合征、妊娠、口服避孕药等。(6)栓子栓塞:约20%~40%的CRAO眼视网膜动脉系统内可查见栓子。根据栓子的来源可分为心源性栓子(钙化栓子、赘生物、血栓、心脏黏液瘤脱落物)、颈动脉或主动脉源性栓子(胆固醇栓子、纤维素性栓子及钙化栓子)和其他来源的栓子,如下鼻甲或球后注射泼尼松龙等药物偶可形成药物性栓子。
    2.临床表现:患眼视力突发无痛性丧失。某些病例发病前有阵发性黑曚史。90%的CRAO眼初诊视力在指数至光感之间。患眼瞳孔散大,直接对光反射消失或极度迟缓,间接对光反射存在。眼底表现视网膜弥漫性混浊水肿,后极部尤为明显,混浊水肿呈苍白色或乳白色,中心凹呈樱桃红斑。视网膜动、静脉变细,严重阻塞病例,视网膜动脉和静脉均可见节段性血柱。
数周后,视网膜水肿混浊消退,中心凹樱桃红斑也消失,遗留苍白色视盘和细窄的视网膜动脉。 约有25%的急性CRAO眼有一支或多支睫状视网膜动脉供养部分或整个乳斑束,供血区视网膜呈一舌形桔红色区。约10%患眼睫状视网膜动脉保护了中心凹免于受累,2周后,80%的患眼视力提高到0.4以上。
    3.眼底荧光素血管造影(fundusfluoresceinangiography,FFA):阻塞后数小时至数日,表现为视网膜动脉充盈时间明显延迟或可见视网膜动脉充盈前锋。视网膜动脉管腔内荧光素流变细,可呈节段状或搏动性充盈。一些患眼黄斑周围小动脉荧光素充盈突然中断如树枝折断状,形成无灌注区。数周后,视网膜动脉血流恢复,FFA可无异常表现。
   4.治疗:有粥样硬化和动脉性高血压的猕猴CRAO超过240分钟(4h)则产生几乎全部视神经萎缩。因此,应尽早尽快予以抢救性治疗,包括降低眼压的措施,如眼球按摩、前房穿刺术、口服乙酰唑胺等,使栓子松动向末支移动;吸入95%氧及5%二氧化碳混合气体;球后注射(妥拉苏林)或全身应用血管扩张剂,如亚硝酸异戊酯或硝酸甘油含片;全身应用抗凝剂,如口服阿斯匹林等;如疑有巨细胞动脉炎,应给予全身皮质类固醇激素治疗,预防另一只眼受累。此外,应系统性查找全身病因,对因治疗。也有报道经动脉溶栓疗法,经眶上动脉注入纤维蛋白溶解剂,逆行进入眼动脉和CRA,药物在局部达到高浓度,约半数患者视力提高。
  (二)视网膜分支动脉阻塞(branchretinalarteryocclusion,BRAO)
    1.病因:同CRAO,以栓子栓塞及炎症为主要原因。栓子的来源同CRAO,有心源性栓子、颈动脉或主动脉源性栓子以及长骨骨折的脂肪栓子。最常见为黄色闪光的胆固醇栓子,这种栓子常来自颈动脉粥样硬化沉积斑块。钙栓子一般比胆固醇栓子大,多来源于心瓣膜,易引起更严重的阻塞。
    2.临床表现:视力可有不同程度下降,视野某一区域有固定暗影。眼底镜下表现为阻塞支动脉变细,受累动脉供血区视网膜灰白水肿。沿阻塞的血管的后极部视网膜灰白水肿最明显。有时在阻塞的分支动脉内可见栓子。
    3.治疗:应查找全身病因,对因治疗。其他治疗同CRAO。
    (三)睫状视网膜动脉阻塞(cilioretinalarteryocclusion)
    睫状视网膜动脉一般从视盘颞侧进入视网膜,独立于CRA,在眼底荧光素血管造影中睫状视网膜动脉可见约占32%。在检眼镜下,睫状视网膜动脉阻塞表现为沿睫状视网膜动脉走行区域性表层视网膜苍白。在临床上有三种型:(1)孤立性睫状视网膜动脉阻塞;(2)伴CRVO的睫状视网膜动脉阻塞;(3)伴前部缺血性视神经病变的睫状视网膜动脉阻塞。
    孤立性睫状视网膜动脉阻塞全身病因检查与CRAO病因检查相同。但对伴CRVO的病例,一般是局部病因,无需查找栓子的全身来源。对伴有前部缺血性视神经病变的病例,潜藏的巨细胞动脉炎作为一个可能性病因应当排查。
    (四)视网膜毛细血管前微动脉阻塞——棉絮斑
棉絮斑为视网膜表层黄白色斑点状病灶,一般小于四分之一视盘面积,大多在5~7周内消退,但糖尿病病人则会持续较长时间。棉絮斑继发于视网膜微动脉的阻塞导致的视网膜神经纤维层缺血性梗死。多见于糖尿病性视网膜病变、高血压、肾病性视网膜病变、系统性红斑狼疮、白血病、AIDS等。眼底如发现棉絮斑,应查找系统性病因。约有95%的病例可发现有隐藏的严重全身性疾病。
    (五)视网膜中央动脉慢性供血不足(眼缺血综合征)
    1、病因:主要由颈动脉粥样硬化或炎症造成的慢性阻塞、或大动脉炎(高安氏病)所致供血不足引起。一般动脉管腔阻塞达90%以上才出现临床表现。
    2、临床表现:患者初期多有一过性黑矇,随后出现间歇性眼痛,严重者出现视力下降。眼底检查:视网膜动脉变细,静脉轻度迂曲。视网膜散在暗红色斑点状出血和微动脉瘤,多分布在周边视网膜。FFA检查显示脉络膜充盈迟缓,臂视网膜循环时间明显延长,视网膜循环时间延长。周边视网膜小静脉和毛细血管渗漏。如不及时治疗,则多数病例会出现虹膜新生血管,半数病例眼压升高。一旦出现虹膜新生血管,患眼会逐渐失明。颈部彩色超声多普勒检查
    3.治疗:主要针对全身病因治疗,如颈动脉内膜切除术或颈动脉支架。眼局部可行全视网膜光凝。

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