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垂直斜视

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【概要描述】  垂直斜视一般根据高位眼诊断。垂直性斜视病因很多,先天性的可以是解剖异常(眼外肌的附着点异常、肌肉缺如等)或神经肌肉麻痹,获得性的可以是闭合性颅脑外伤、眶壁骨折和眶肿瘤、脑干病变以及全身性病变等。垂直斜视几乎都是非共同性斜视,其检查、诊断、处理都比水平斜视复杂。  (一)上斜肌麻痹(superiorobliquemusclepalsy):为最常见的垂直旋转性眼外肌麻痹。【病因】  可以是先天的,

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  垂直斜视一般根据高位眼诊断。垂直性斜视病因很多,先天性的可以是解剖异常(眼外肌的附着点异常、肌肉缺如等)或神经肌肉麻痹,获得性的可以是闭合性颅脑外伤、眶壁骨折和眶肿瘤、脑干病变以及全身性病变等。垂直斜视几乎都是非共同性斜视,其检查、诊断、处理都比水平斜视复杂。

  (一)上斜肌麻痹(superior oblique muscle palsy):为最常见的垂直旋转性眼外肌麻痹。
    【病因】

  可以是先天的,神经核缺陷或者第Ⅳ颅神经运动部分的缺陷,也可以是获得性的,大多数是闭合性颅脑损伤引起,也有因中枢神经系统血管异常、糖尿病、脑肿瘤引起者。

  1.先天性上斜肌麻痹(congenital superior oblique muscle palsy,CSOP)
    【诊断要点】

 受累眼上斜视,如果双眼发病则呈交替性上斜视即右眼注视时左眼上斜视,左眼注视时右眼上斜视。歪头试验阳性,即将头向高位眼倾斜时,受累眼上翻或上斜视度数明显增加。双眼运动表现为受累眼内下转时落后(上斜肌功能不足),可伴有内上转时亢进(下斜肌功能亢进),单眼运动可以正常。单侧先天性上斜肌不全麻痹伴有典型的代偿头位,面部发育常不对称。很少合并弱视。
    【治疗】

  先天性上斜肌不全麻痹以手术治疗为主,度数较小或手术后有残余小度数者可用三棱镜矫正。客观检查结果可靠者应尽早手术。早期手术不仅能及时恢复双眼视觉功能,而且可以减少面部和骨骼的发育畸型。手术设计主要原则为减弱功能亢进的肌肉,例如减弱受累眼下斜肌或/和对侧眼下直肌。也可加强功能不足的肌肉,如受累眼上斜肌的折叠术。但是加强手术不如减弱手术效果可靠。

  2.获得性上斜肌麻痹(aquired superior oblique muscle palsy,ASOP)
    【诊断要点】

  突然出现复视。有时虽为成人发病,但是很可能是先天的病例失代偿后出现复视。所以既往照片调查对鉴别先天性或获得性上斜肌不全麻痹具有重要意义。各诊断眼位斜视度检查、复视像检查以及Parks三步法检查可以确定受累眼和受累肌肉。眼球运动的检查,特别是双眼运动的检查可见受累眼向鼻下运动有不同程度限制。有代偿头位,但不如先天性者典型。
    【治疗】

  获得性上斜肌不全麻痹应以病因检查和治疗为主,经多次详细检查未查出确切病因者先行对症治疗治疗。病因清楚,病情稳定6个月后仍有斜视者,行手术治疗。手术以矫正正前方及前下方眼位并恢复双眼视觉为主。三棱镜矫正对小度数垂直斜视(一般小于10PD)有较好矫正效果,但对旋转斜视无帮助。

  (二)双上转肌麻痹(double elevator palsy) 即同一眼的下斜肌和上直肌麻痹。
    【诊断要点】

  鼻颞侧上转均受限。向上注视时,受累眼眼位更低。斜视眼可能弱视。有下颌上抬的代偿头位。患眼上睑下垂,50%的患者上睑下垂是假性的,1/3患者会表现Marcus Gunn下颌瞬目综合征。
    【治疗】

  如果存在下直肌限制因素,则后徙下直肌;如果没有限制因素,可将内外直肌转位到上直肌附着点处。

  (三)下斜肌麻痹(inferior oblique muscle palsy,IOP) 罕见,可能为第Ⅲ颅神经下支受损伤,特别是营养下斜肌的分支。确切病因不清,不伴其他神经异常。内转时上转受限,牵拉试验是与Brown综合征相鉴别的主要方法,无限制因素者为下斜肌麻痹。常存在A征及上斜肌亢进。手术行同侧上斜肌减弱或者对侧上直肌后徙。

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