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外 斜 视

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【概要描述】  婴幼儿期外斜视较内斜视少见,但随年龄增加患病率逐渐升高。患者可由外隐斜进展为间歇性外斜视再进展为恒定性外斜视,也可以发病即为间歇性外斜视或恒定性外斜视。  (一)间歇性外斜视(intermittentexotropia)  【分类】间歇性外斜视根据视远、视近斜视度的不同临床可分为4种类型。  1.基本型视远与视近的斜视度基本相等。2.分开过强型视远斜视度明显大于视近。(≥15△)3.集合

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  婴幼儿期外斜视较内斜视少见,但随年龄增加患病率逐渐升高。患者可由外隐斜进展为间歇性外斜视再进展为恒定性外斜视,也可以发病即为间歇性外斜视或恒定性外斜视。

  (一)间歇性外斜视(intermittent exotropia)  

  【分类】间歇性外斜视根据视远、视近斜视度的不同临床可分为4种类型。
  1.基本型 视远与视近的斜视度基本相等。
    2.分开过强型 视远斜视度明显大于视近。(≥15△)
    3.集合不足型 视近斜视度明显大于视远。(≥15△)
    4.假性分开过强型 视远斜视度明显大于视近,但单眼遮盖1小时或双眼配戴+3D球镜后,视远、视近时的斜视度基本相等。
    【诊断要点】

  发病较早,但发现较晚,一般到5岁左右才逐渐表现明显。无视觉抑制的大龄儿童和成人眼位偏斜时会感觉复视,当利用调节性集合控制眼位时,有视疲劳,阅读困难,视物模糊,头痛,可有视物变小、变近症。许多间歇性外斜视儿童畏光,即在强光下喜闭一眼。斜视出现频率随年龄增大逐渐增加。由于受融合控制所以斜视度变化较大,疾病、疲劳及融合遭到破坏时斜视易于暴露。控制正位时有一定的双眼视功能。眼位偏斜时,偏斜眼抑制。始终保持正常视网膜对应,没有或很少有弱视。无明显屈光不正且眼位偏斜的原因与屈光不正无特殊联系。
    【治疗】

  以手术治疗为主,手术时机应掌握在双眼视功能受损之前。提倡早期手术。但要看患儿是否合作,所查斜视度是否可靠,检查结果不可靠时不可贸然手术。集合训练可能有暂时效应,但不能矫正眼位。不要因集合训练而延误手术时机。手术前尤其不应进行集合训练,否则容易出现手术后过矫。

  (二)恒定性外斜视(constant exotropia)
     1.先天性外斜视(congenital exotropia)
    【诊断要点】

  生后6个月以内发病,大角度的外斜视。常合并神经系统异常和颅面畸形。立体视和双眼注视功能较差。
    【治疗】

  以手术治疗为主。
    2.感觉性外斜视(sensory exotropia) 由原发性感觉缺陷包括屈光参差以及白内障、无晶状体、视网膜病变或其他器质性原因所致的单眼视觉障碍所致的外斜视。受累眼呈恒定性的外斜视。治疗以手术为主。
    3.继发性外斜视(consecutive exotropia) 内斜视手术矫正眼位后继发的外斜视。治疗以手术为主。手术需要从多方面因素来考虑,包括视远视近斜视度、第一次手术量、眼球运动是否受限以及每只眼的视力情况等。多数情况下二次手术为探查和复位前次手术后徙的肌肉。
    4.动眼神经麻痹(third cranial nerve/oculomotor palsy)
    【病因】

  儿童动眼神经麻痹的原因包括先天的(40%~50%),外伤或炎症引起的,很少因肿瘤形成所致。发生在病毒感染之后者,可伴偏头痛。成人动眼神经麻痹多由于颅内动脉瘤,糖尿病,神经炎,外伤,感染所致,肿瘤也很少见。
    【临床表现】

  先天或者后天的动眼神经麻痹患者常存在大度数的外斜视,同时伴麻痹眼的下斜视。受累眼上睑下垂,内转明显受限,内上、外上、外下运动均有不同程度的限制。眼内肌受累时瞳孔扩大,对光反应消失或迟钝。儿童动眼神经麻痹患者弱视很常见,必须积极的治疗。在先天性或者外伤性的动眼神经麻痹的病例中,因为受损伤眼神经的迷行再生,临床表现和治疗就变得非常复杂。表现为异常的眼睑抬举,瞳孔收缩,或者眼球企图内转时下转。
    【治疗】

  获得性动眼神经麻痹患者首先要检查病灶,以确定病因。不要漏掉重要疾病的诊断。针对神经麻痹可使用神经营养药物。此类患者观察6-12个月,有自愈的可能,尚有眼位偏斜的可考虑手术治疗。因为多条眼外肌包括提上睑肌受累,手术的目的只能在第一眼位矫正斜视,而不能恢复眼球运动功能。为矫正大度数外斜视,常需要外直肌超常后徙联合内直肌大量缩短术。由于动眼神经累及眼外肌多,手术效果差,上转运动严重限制时上睑下垂矫正手术应慎重。

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