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内 斜 视

内 斜 视

【概要描述】  (一)先天性(婴儿型)内斜视(congenital/infantileesotropia):为生后6个月内发病,病因不清。【诊断要点】  生后6个月内发病,无明显屈光异常。交替性斜视者无弱视,单眼性斜视常合并弱视。斜视度数较大。有假性外展限制,用娃娃头试验可以排除。有时合并下斜肌亢进、DVD和眼球震颤等。【治疗】  如有单眼弱视需先行治疗,待双眼视力平衡后(可交替注视)。手术矫正斜视,手术时机

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  (一)先天性(婴儿型)内斜视(congenital/infantile esotropia):为生后6个月内发病,病因不清。
    【诊断要点】

  生后6个月内发病,无明显屈光异常。交替性斜视者无弱视,单眼性斜视常合并弱视。斜视度数较大。有假性外展限制,用娃娃头试验可以排除。有时合并下斜肌亢进、DVD和眼球震颤等。
    【治疗】

  如有单眼弱视需先行治疗,待双眼视力平衡后(可交替注视)。手术矫正斜视,手术时机为1.5~2岁。合并下斜肌亢进或DVD者,手术设计时应给予相应考虑。手术后应保留小于10PD微小内斜视,以利建立周边融合和粗立体视。

  (二)调节性内斜视(accommodative esotropia):有两种作用机制单独或共同参与:中高度远视需要较多的调节以得到清晰的物像而导致内斜;高AC/A使一定量的调节引起更多的集合形成内斜。
  1.屈光性调节性内斜视(accommodative esotropia due to hyperopia)
    【诊断要点】

  发病平均年龄为2岁半。有中度或高度远视性屈光不正。散瞳后或戴镜可以矫正眼位。单眼内斜视可合并弱视,眼球运动无明显受限。
    【治疗】

  首先以全屈光处方配镜,有弱视者治疗弱视。此类斜视不适于手术矫正。一般每年重新验光一次,根据屈光变化决定是否调换眼镜,需要时也可以提前验光。调换眼镜时应满足视力和眼位正常。如戴镜后有轻度外斜,则应减小球镜,以戴镜后正位或内隐斜为好。

  2.部分调节性内斜视(partially accommodative esotropia)
    【诊断要点】

  发病年龄与屈光状态同屈光性调节性内斜视。散瞳或戴镜后斜视度数可以减少,但不能完全矫正。单眼斜视也可合并弱视。眼球运动无明显受限。
    【治疗】

  以全屈光处方配镜,有弱视者治疗弱视。戴镜3~6个月后眼位不能完全矫正者,应手术矫正斜视非调节部分。斜视调节部分继续戴镜矫正。每半年至一年重新验光一次,并根据屈光变化决定是否调换眼镜。调换眼镜原则同屈光调节性内斜视,即应满足视力和眼位正常。

  3.高AC/A型调节性内斜视(accommodative esotropia due to high AC/A)
    【诊断要点】 此类内斜视斜视度看近大于看远(≥15PD)。看远时可以为正位。可以有远视性屈光不正。此类斜视10岁后有自愈趋势。
    【治疗】

  光学矫正法:戴双光镜即全屈光矫正下加+1.5D~+3D球镜。药物治疗:局部点缩瞳剂。手术疗法:一般行双眼内直肌减弱手术。为减少对视远时眼位的影响,也可行双眼内直肌后固定术

  4.混合型调节性内斜视(mixed accommodative esotropia) 为屈光性调节性内斜视与高AC/A型调节性内斜视合并存在的病例。
    【诊断要点】

   此类内斜视两种调节因素均存在。有远视性屈光不正,戴镜后斜视度减少,说明有屈光性调节因素。但是戴镜后看远斜视度明显减少,看近仍有较大度数内斜视,看近大于看远(≥15PD),说明还有高AC/A因素。
    【治疗】

  戴镜矫正屈光性调节性内斜视,剩余的高AC/A型调节性内斜视用手术矫正或用双光眼镜矫正。

  (三)非调节性内斜视(nonaccommodative esotropia)

  1.基本型内斜视(basic esotropia)
    【诊断要点】

  斜视常在2岁以后出现。没有明显调节因素。单眼斜视可合并弱视。无明显远视性屈光不正,视远视近斜视度相同。
    【治疗】

  有弱视者先治疗弱视。双眼视力平衡后及时手术矫正眼位。虽然绝大多数儿童全身无明显症状,但也需要考虑中枢神经系统检查。

  2.急性共同性内斜视(acute comitant esotropia)
    【病因】

  病因不清,可能与融合机制突然破坏,引起眼外肌的不平衡有关。
    【诊断要点】

   发病急,突然出现复视。多发生在5岁以后,因双眼视功能已健全所以才有复视。眼球运动无受限。
    【治疗】

  由于是突然出现复视,所以要进行神经科检查以除外颅内疾患。如内斜视度数小,可用三棱镜消除复视;如内斜视度数大,病情稳定后,可以手术矫正。 眼位矫正后可以恢复双眼视觉功能。

  3.周期性内斜视(cyclic esotropia) 病因不清。
    【诊断要点】

  3~4岁发病。内斜视呈周期性出现,一般为隔日斜视。在不出现之日可能仅有轻度斜视或隐斜。日久可形成恒定性斜视。周期性内斜视患者中偶见弱视,V型斜视常见。在内斜视不存在时,患者可有正常的双眼视和较好的立体视。
    【治疗】

  首先矫正屈光不正。有些患者矫正远视后,周期性内斜视消失。不能矫正者,可以手术矫正,手术量参照眼位偏斜日的斜视度。

  4.感觉剥夺性内斜视(sensory deprivation esodeviation)
    儿童期的各种眼病如白内障、角膜白斑、视神经萎缩、眼外伤等造成单眼视力丧失或明显下降后出现此类复视。屈光参差性弱视在这类内斜中常见。治疗首先是针对病因治疗,矫正屈光不正,治疗弱视。病因排除后,尚有残余内斜的,手术矫正眼位。

  (四)非共同性内斜视(incomitant esodeviation)

  1.外展神经麻痹(sixth nerve palsy)
    【诊断要点】

  外展神经麻痹多数为获得性,有外伤史或高热史,也可以没有任何明确原因。大度数内斜视,外转明显受限,严重时外转不能超过中线。有代偿头位,面转向受累肌方向。
    【治疗】

  尽力检查病灶,以确定病因,而临床中常找不到确切的病因。针对神经麻痹可使用神经营养药物。对病因清楚,病情稳定6个月以上仍有斜视者,可手术矫正内斜视。外直肌不全麻痹时可行内直肌后徙加外直肌缩短手术;外直肌全麻痹者可行内直肌减弱联合上下直肌与外直肌连结术(Jenson手术)或联合上下直肌移位术。内直肌注射A型肉毒素可以避免或缓解肌肉挛缩,又不影响睫状血管供血,可以替代内直肌后徙术,可反复注射多次。

  2.眼球震颤阻滞综合征(nystagmus blockage syndrome,NBS)
    【诊断要点】

  尽力检查病灶,以确定病因,而临床中常找不到确切的病因。针对神经麻痹可使用神经营养药物。对病因清楚,病情稳定6个月以上仍有斜视者,可手术矫正内斜视。外直肌不全麻痹时可行内直肌后徙加外直肌缩短手术;外直肌全麻痹者可行内直肌减弱联合上下直肌与外直肌连结术(Jenson手术)或联合上下直肌移位术。内直肌注射A型肉毒素可以避免或缓解肌肉挛缩,又不影响睫状血管供血,可以替代内直肌后徙术,可反复注射多次。
    【治疗】

  以手术治疗为主。手术目的为矫正斜视,改善头位。双眼内直肌后徙合并后固定术。矫正不足时可联合外直肌缩短术。手术不能消除眼球震颤。

3.其他类型非共同性内斜视
    (1)内直肌运动受限:甲状腺相关性眼病,眶内壁骨折内直肌或其周围软组织嵌顿,内直肌手术中大量截除,均可造成内直肌运动限制。
    (2)眼球后退综合症:见特殊类型斜视。
    (3)Mobius综合征:少见,特点是第Ⅵ、Ⅶ颅神经麻痹,导致面具脸。患者同时合并注视麻痹、肢体、胸、舌的异常。

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