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弱 视

弱 视

【概要描述】  弱视的患病率为2%~4%,为视觉发育相关性疾病,所以了解视觉发育对弱视的诊断、治疗及预防有重要意义。1.弱视:是视觉发育期内由于异常视觉经验(单眼斜视、屈光参差、高度屈光不正以及形觉剥夺)引起的单眼或双眼最佳矫正视力下降,眼部检查无器质性病变。2.儿童视觉发育:儿童视力是逐步发育成熟的,儿童视觉发育的关键期为0~3岁,敏感期为0~12岁,双眼视觉发育6~8岁成熟。不同的发育阶段不仅视力有差别,

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  弱视的患病率为2%~4%,为视觉发育相关性疾病,所以了解视觉发育对弱视的诊断、治疗及预防有重要意义。
    1.弱视:是视觉发育期内由于异常视觉经验(单眼斜视、屈光参差、高度屈光不正以及形觉剥夺)引起的单眼或双眼最佳矫正视力下降,眼部检查无器质性病变。
    2.儿童视觉发育:儿童视力是逐步发育成熟的,儿童视觉发育的关键期为0~3岁,敏感期为0~12岁,双眼视觉发育6~8岁成熟。不同的发育阶段不仅视力有差别,不同检查方法检出的视力正常值也不同(表1)。从不同阶段视力发育的标志(表2),可以看出在弱视诊断时应注意年龄因素。

使用不同方法检测儿童视力正常值(表1)

年龄 视力检查 正常值
 
0~2 VEP 0.67(1岁)
0~2 选择性观看 0.67(2岁)
2~5 Allen 图片 0.5~1.0
2~5
HOTV视力表
0.5~1.0
2~5 E字游戏 0.5~1.0
5+ Snellen视力表 0.7~1.0
 

 不同阶段视力发育的标志

年龄 视力发育标志
0~2岁 出现瞳孔反应/偶见注视和追随现象/出现冲动性扫视样运动/眼位:向外偏斜多见,向内偏斜少见
2~6个月 注视性质为中心注视,出现追随现象/存在精确的双眼平滑追随运动/单眼追随运动不对称/眼位:极少有向外偏斜,无向内偏斜
6个月~2岁
注视性质为中心注视,可有准确的平滑追随运动/眼位:正位
3~5岁 20/40,Snellen视力表两眼视力相差不超过两行

>5岁
20/30,Snellen视力表两眼视力相差不超过两行

 

  3.弱视诊断标准:我国斜视与小儿眼科学组曾在1987年提出以国际标准视力表检测出的0.8为弱视诊断标准,并提出诊断弱视应注意年龄因素。国外同时期也有类似的标准。近年来不少国家根据临床研究提出了与视力发育相关的弱视诊断及转诊标准。我国弱视防治实践也存在类似问题,即有些医生或保健人员不分年龄大小,只用0.8一个标准,又未注意是否存在引起弱视的危险因素(单眼斜视、屈光参差,高度屈光不正及形觉剥夺等),对凡是最佳矫正视力低于0.8者均诊断为弱视并给予治疗,出现了弱视诊断泛化的倾向。弱视诊断时要参考不同年龄儿童正常视力下限:3岁儿童正常视力参考值下限为0.5,4~5岁为0.6,6~7岁为0.7,7岁以上为0.8。两眼最佳矫正视力相差2行或更多,较差的一眼为弱视。如果幼儿视力不低于同龄儿童正常视力下限,双眼视力相差不足2行,又未发现引起弱视的危险因素,则不宜草率诊断为弱视,可以列为观察对象。
    4.弱视的筛查与预防:国外以人群为基础的随机对照研究,发现加强筛查组(在出生后~37个月间筛查5次)弱视患病率低于对照组(在37个月筛查1次),分别为0.6%和1.8%,差异有显著性;加强组较差眼平均视力优于对照组,3岁前到眼科门诊治疗弱视的比例高于对照组(48%和13%),这些数据有力支持了早期强化筛查可以降低弱视的患病率和减轻弱视的程度。

  二、分 类

  1.斜视性弱视:发生在单眼性斜视,双眼交替性斜视不形成斜视性弱视。由于眼位偏斜后引起异常的双眼相互作用,斜视眼的黄斑中心凹接受的不同物像(混淆视)受到抑制,导致斜视眼最佳矫正视力下降。
    2.屈光参差性弱视:由于两眼的屈光参差较大,黄斑形成的物像大小及清晰度不等,屈光度较大的一眼存在形觉剥夺,导致发生屈光参差性弱视。两眼球镜相差1.5DS,柱镜相差1.0DC即可以使屈光度较高一眼形成弱视。
    3.屈光不正性弱视:多发生于未戴过屈光矫正眼镜的高度屈光不正患者。主要见于高度远视或散光,常为双侧性,两眼最佳矫正视力相等或相近。一般认为远视≥5.00DS,散光≥2.00DC,近视≥10DS会增加产生弱视的危险性。
    4.形觉剥夺性弱视:多发生在有屈光间质混浊的儿童(如先天性白内障、角膜混浊),完全性上睑下垂,医源性眼睑缝合或遮盖等情况。由于形觉刺激不足,剥夺了黄斑形成清晰物像的机会而形成弱视。剥夺性弱视可为单侧或双侧,单侧较双侧更为严重。形觉剥夺性弱视形成所需要的时间比形成斜视性弱视、屈光不正及屈光参差性弱视的时间要短。婴幼儿即便短暂地遮盖单眼也可能引起剥夺性弱视,有研究表明,7天不恰当的单眼遮盖就可以形成不可逆的弱视。应该在视觉发育关键期避免不恰当的单眼遮盖。

  三、弱视的发病机制

  弱视的发病机制极为复杂,von Noorden将自己和其他实验室的研究成果总结后,从临床上对弱视发病机制以两种理论来解释:双眼异常的相互作用和形觉剥夺(表3)。

不同病因导致弱视发生的机制(表3)

病因  双眼异常的相互作用
形觉剥夺
斜视
屈光参差
单侧形觉剥夺
双侧形觉剥夺
+
+
+
-

 

-
+
+
+

 

 

  四、弱视的临床检查

    1.屈光状态检查:睫状肌麻痹后进行检影验光以获得准确的屈光度数。
  2.注视性质检查:直接检眼镜下中心凹反射位于0~1环为中心注视,2~3环为旁中心凹注视,4~5环为黄斑注视,5环外为周边注视。
  3.电生理检查:视觉诱发电位(visual evoked potential,VEP)包括图形视觉诱发电位(pattern reversal visual evoked potentioals;P-VEP)和闪光视觉诱发电位(flash visual evoked potential;F-VEP),主要用于判断视神经和视觉传导通路疾患,弱视眼表现为图形视觉诱发电位P100波潜伏期延长、振幅下降。婴幼儿可用F-VEP检查。

  五、弱视的治疗

  一旦确诊为弱视,应立即治疗,否则年龄超过视觉发育的敏感期,弱视治疗将变得非常困难。弱视的疗效与治疗时机有关,发病越早,治疗越晚,疗效越差。治疗弱视的基本策略为精确的配镜和对优势眼的遮盖。

  1.消除病因:矫正屈光不正,早期治疗先天性白内障或先天性完全性上睑下垂等。
  2.遮盖治疗:常规遮盖治疗即遮盖优势眼,强迫弱视眼使用已有200余年历史,迄今仍为最为有效的治疗单眼弱视的方法。用遮盖法治疗时,须密切观察被遮盖眼视力的变化,避免被遮盖眼发生遮盖性弱视。复诊时间根据患儿年龄确定,年龄越小,复诊间隔时间越短。1岁儿童复查间隔为1周,2岁儿童复查间隔为2周,4岁儿童复查间隔才能为1个月。因为弱视治疗易反复,双眼视力平衡后,要逐步减少遮盖时间慢慢停止遮盖治疗,以使疗效巩固。
  3.光学药物疗法(压抑疗法):研究发现,中低度屈光参差的患者,利用一眼视远,另一眼视近,未形成弱视。基于这一发现,人为造成一眼视远,一眼视近,是压抑疗法治疗弱视的基础。适于中、低度单眼弱视及对遮盖治疗依从性不好的儿童。①近距离压抑疗法。适用于最佳矫正视力≤0.3的儿童。优势眼每日点1%阿托品散瞳,戴矫正眼镜,使优势眼只能看清远距离。弱视眼在矫正眼镜上再加+3.00D,使之无需调节便能看清近距离。②远距离压抑法。适用于最佳矫正视力>0.3的儿童。优势眼过矫+3.00D,使其只能看清近距离。弱视眼只戴最佳矫正眼镜,促进其看远。美国小儿眼科疾病研究组主持的一项多中心的临床随机对照试验表明,对3~7岁中度弱视(弱视眼视力于0.2~0.5之间)儿童, 遮盖治疗和阿托品压抑疗法产生的效果相似,都可作为此类儿童弱视的初始治疗。
  4.其他治疗:后像疗法、红色滤光片(波长640nm)法、海丁格刷也是弱视治疗的有效方法,主要适于旁中心注视者。视刺激疗法(CAM)对中心凹注视、屈光不正性弱视效果较好,可作为遮盖疗法的辅助治疗,以缩短疗程。
  5.综合疗法:对于中心注视性弱视,采取常规遮盖疗法,或压抑疗法,联合视刺激疗法(CAM)、辅助精细训练;对于旁中心注视性弱视,可先采取后像、红色滤光片或海丁格刷刺激转变注视性质,待转为中心注视后,再按中心注视性弱视治疗。也可直接常规遮盖。

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