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内科疾病的眼部表现

内科疾病的眼部表现

【概要描述】一、动脉硬化与高血压  1.动脉硬化性视网膜病变(arterioscleroticretinopathy)  动脉硬化的共同特点是动脉非炎症性、退行性和增生性病变,一般包括老年性动脉硬化、动脉粥样硬化和小动脉硬化等。老年性动脉硬化多发生在50~60岁以上,为全身弥漫性动脉中层玻璃样变性和纤维样变性。动脉粥样硬化主要损害大动脉和中动脉,也可累及小动脉,最常见于主动脉、冠状动脉和脑动脉。在眼部多累及视

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  一、动脉硬化与高血压

  1.动脉硬化性视网膜病变 (arteriosclerotic retinopathy)

  动脉硬化的共同特点是动脉非炎症性、退行性和增生性病变,一般包括老年性动脉硬化、动脉粥样硬化和小动脉硬化等。老年性动脉硬化多发生在50~60岁以上,为全身弥漫性动脉中层玻璃样变性和纤维样变性。动脉粥样硬化主要损害大动脉和中动脉,也可累及小动脉,最常见于主动脉、冠状动脉和脑动脉。在眼部多累及视网膜中央动脉视神经内段、视盘筛板区及视盘附近的主干动脉。小动脉硬化是对血压缓慢而持续升高的一种反应性改变,常与高血压同时存在。

  眼底表现:眼底所见的视网膜动脉硬化为老年性动脉硬化和小动脉硬化。在一定程度上,反映了脑血管和全身其它血管系统的情况,又称动脉硬化性视网膜病变。主要表现为:①视网膜动脉弥漫性变细、弯曲度增加、颜色变淡、动脉反光增宽,血管走行平直;②动静脉交叉处可见静脉隐蔽和静脉斜坡现象;③视网膜,特别是后极部可见渗出和出血,一般不伴有水肿。

  2.高血压性视网膜病变(hypertension retinopathy, HRP)

  高血压是以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征,分为原发性和继发性两大类。原发性高血压(primary hypertension)占总高血压患者的95%以上,它又分为缓进型(良性)和急进型(恶性),70%有眼底改变。眼底改变与年龄、血压升高的程度、病程的长短有关。年龄愈大、病程愈长,眼底改变的发生率愈高。

  慢性HRP 视网膜动脉对高血压的反映是血管痉挛、变窄,血管壁增厚,严重时出现渗出、出血和棉絮斑。临床上根据病变进展和严重程度,将HRP分为四级: Ⅰ级:主要为血管收缩、变窄。视网膜动脉普遍轻度变窄,特别是小分支,动脉反光带增宽,有静脉隐蔽现象,在动静脉交叉处透过动脉看不到其下的静脉血柱 ;Ⅱ级:主要为动脉硬化。视网膜动脉普遍或局限性缩窄,反光增强,呈铜丝(copper wire)或银丝(silver wire)状,动静脉交叉处表现为:隐匿合并偏移(Salus征),远端膨胀(静脉斜坡)或被压呈梭形(Gunn征),并可呈直角偏离;Ⅲ级:主要为渗出,可见棉絮斑、硬性渗出、出血及广泛微血管改变;Ⅳ级:Ⅲ级改变基础上,伴有视盘水肿和动脉硬化的各种并发症。

  急进型HRP 多见于40岁以下青年。最主要的改变是视盘水肿和视网膜水肿,称为高血压性视神经视网膜病变(hypertensive neuroretinopathy)。同时可见视网膜火焰状出血、棉絮斑、硬性渗出及脉络膜梗塞灶(Elschning斑)。

  高血压患者除了出现高血压性视网膜病变外,还可出现视网膜静脉阻塞、缺血性视神经病变、眼运动神经麻痹、视网膜动脉阻塞和渗出性视网膜脱离等。

  二、糖尿病

  糖尿病是(diabetic mellitus)由多种病因引起以糖代谢紊乱为主的常见全身病。我国20~75岁人群糖尿病患病率约3.21%。糖尿病引起的眼部并发症很多,包括糖尿病视网膜病变(diabetic retinopathy,DR)、白内障、晶状体屈光度变化、虹膜睫状体炎、虹膜红变和新生血管性青光眼等。其中DR是糖尿病最严重的并发症之一,其发病率与糖尿病的病程、发病年龄、遗传因素和控制情况有关。病程越长,发病率越高。30岁以前诊断糖尿病的病人,10年后DR约占50%,而30年后约占90%。10%的糖尿病患者在发病5~9年左右发生眼底病变。血糖控制好的比控制不好的发生DR要晚。肥胖、吸烟、高血脂、妊娠、高血压、肾病等可加重DRP。

  (一)糖尿病性视网膜病变(DR)

  视网膜微循环异常是DR的基础。早期的病理改变有毛细血管内皮细胞的基底膜增厚、周细胞丧失、毛细血管自动调节功能失代偿,随后内皮细胞屏障功能损害,血液成分渗出、毛细血管闭塞。由于广泛的视网膜缺血引起视网膜水肿和新生血管形成。其中,慢性黄斑囊样水肿和新生血管引起的并发症,如玻璃体积血和牵拉性视网膜脱离,是造成视力下降或丧失的主要原因。

  在病变早期,一般无眼部自觉症状。随着病变发展,可引起不同程度的视力障碍、视物变形、眼前黑影飘动和视野缺损等症状,最终导致失明。

  1.非增生性DR 以往称为单纯性、背景性:主要表现为:① 微动脉瘤:是临床上最早出现的、比较确切的DR体征。位于视网膜内核层,小圆点状,常出现于眼底后极部,尤其在黄斑区,多分布在颞侧。② 视网膜内出血:位于毛细血管静脉端,视网膜深层,呈圆形斑点状或火焰状。③ 硬性渗出:位于视网膜内丛状层和内核层之间。呈蜡黄色点、片状,边界比较清楚,最常见于后极部。硬性渗出环的中心含有微动脉瘤,累及黄斑部时,可出现大片星芒斑。黄斑的硬性渗出是严重影响视力的主要原因。④ 视网膜水肿:初起水肿位于外丛状层和内核层之间,进一步累及内丛状层和纤维层,最后达视网膜全层。临床上表现为视网膜肿胀变厚,呈不透明外观,黄斑水肿表现为囊样,荧光血管造影表现为黄斑拱环扩大。

  随着病程和视网膜缺血的发展,血管变化更明显,如静脉呈串珠状或腊肠状,动脉变窄,类似于分支动脉阻塞;出现棉絮斑;视网膜内微血管异常(intraretinal microvascular abnormalities, IRMA);这些预示将有新生血管形成,因此也称为增殖前期DR。

  2.增殖性糖尿病视网膜病变(proliferation diabetic retinopathy, PDR)最主要标志是新生血管形成,可发生在视盘上或其附近,也可在视网膜,主要沿血管弓生长。新生血管位于视网膜表面,多数突出于内界膜之外与玻璃体接触。表现为视网膜大血管附近卷曲的细血管网。在多数患眼没有玻璃体后脱离,新生血管与玻璃体皮质相粘连,并长入玻璃体,其周围有纤维增生。这种粘连和新生血管膜收缩,能引发牵拉性视网膜脱离。新生血管也是引起出血的主要原因,包括视网膜前出血和玻璃体出血。

  中度或重度的视盘新生血管,伴有或不伴有玻璃体出血;轻度视盘或盘周新生血管,伴有玻璃体出血或视网膜前出血,也是PDR的高危因素。有关DR的分期标准见第十四章视网膜病。

  (二)糖尿病性白内障

  (三)屈光不正

  血糖升高时,患者由正视可突然变成近视,或原有的老视症状减轻。发病机制为血糖升高、血液内无机盐含量降低、房水渗透压下降,导致房水渗入晶状体,晶状体变凸,屈光度增加。血糖降低时,又可恢复为正视眼,当阅读时又需要配戴老化镜。

  (四)虹膜睫状体炎 多见于青少年型糖尿病。

  (五)虹膜新生血管和新生血管性青光眼

  糖尿病虹膜新生血管的发生率为1%~17%。而在PDR可高达65%。原因是广泛的视网膜缺血,诱发血管内皮生长因子,刺激虹膜和房角新生血管产生。表现为虹膜上出现一些细小弯曲、不规则的新生血管,多位于瞳孔缘,并发展到虹膜周边部,又称虹膜红变。房角的新生血管阻塞小梁网,或牵拉小梁网产生粘连,引起继发性青光眼。

  (六)成年发病的糖尿病 与开角型青光眼有相关性

  糖尿病患者是原发性开角型青光眼的高危人群,糖尿病患者高眼压和开角型青光眼的发病率升高。目前认为由于糖尿病累及小血管,使视神经对压力相关的损害更加敏感。

  (七)眼球运动神经麻痹

  糖尿病是其常见原因,可出现眼外肌运动障碍和复视,如外展神经麻痹或动眼神经麻痹。一般可以逐渐恢复。

  (八)其它

  糖尿病患者常伴有泪膜稳定性的降低、球结膜小血管迂曲扩张并有微血管瘤、角膜知觉下降、视乳头病变和星状玻璃体变性等。

  三、肾脏疾病

  肾小球肾炎(glomerulonephritis)分为急性和慢性肾小球肾炎。前者多发生于儿童,男性多于女性;后者可以发生于任何年龄,但以中青年为主,男性居多。两者均可引起眼部变化。

  急性肾小球肾炎除表现为眼睑水肿外,常伴有因高血压引起的眼底病变。包括视网膜血管痉挛、视网膜出血和渗出等。这些病变为可逆性的,可因疾病的痊愈而恢复正常。

  慢性肾炎50%以上有眼底改变,伴有肾功能不全者约75%、尿毒症几乎全部有眼底改变。表现为视网膜动脉细,呈铜丝状或银丝状,视网膜动静脉交叉压迹,静脉迂曲扩张;视网膜弥散性、灰白色水肿、硬性渗出;视网膜出血和棉絮斑以及视盘充血、水肿。这些病变在全身病变好转后,可逐渐缓解。本病预后差,当出现视盘水肿和视网膜棉絮斑时,预后更差。

  慢性肾功能不全还可以出现角膜带状变性和白内障;肾透析者视网膜水肿明显;肾脏移植患者因糖皮质激素和其他免疫抑制剂的使用,可发生白内障和巨细胞病毒感染综合征等。

  四、感染性心内膜炎

  感染性心内膜炎(infective endocarditis)是因心内膜有炎症性赘生物,脱落时会发生病灶转移或机械性血管阻塞。偶有眼部并发症,且严重。可出现眼睑和皮下小出血点或出血斑,其中心部常呈灰白色;球结膜下点状、线状或火焰状出血点;虹膜睫状体炎或伴有前房积脓的内源性眼内炎;视网膜中央动脉阻塞等。出现脓毒性视网膜炎(septic retinitis)时,视盘附近有视网膜出血和渗出,出血大小、形状不一;渗出多为圆形或椭圆形白点状,单独存在或位于出血斑中央(Roth斑)。视盘充血和水肿,一般不超过3D。

  五、血液病

  (一)贫血

  贫血(anemias)是指外周血中单位容积内血红蛋白浓度、红细胞计数和血细胞比容低于相同年龄、性别和地区的正常标准,出现乏力、头晕、面色苍白等临床症状。贫血在眼部可表现为视力下降、视力疲劳或视野缺损等症状。眼底改变的轻重取决于各类贫血的严重程度,起病的急缓和个体反应。轻度贫血眼底可正常,如果血红蛋白浓度或红细胞计数降低到正常的30%~50%,则可出现眼底变化。最常见的体征是视网膜出血,通常呈火焰状和圆点状,也可为线状或不规则状,多位于后极部。视网膜血管颜色变淡,动脉管径正常或稍细,静脉迂曲扩张、色淡。视网膜有棉絮斑,偶尔可见硬性点状渗出。视网膜水肿表现为眼底色淡或视网膜呈雾状混浊,可局限在后极部或整个视网膜。视盘色淡、水肿。恶性贫血可出现缺血性视神经病变或视神经炎外观;或表现为视神经萎缩,可致失明。镰刀细胞样贫血可出现增殖性视网膜病变。其它表现包括结膜苍白,球结膜出血,眼球运动障碍、眼球震颤、瞳孔反应迟钝等。

  (二)白血病

  白血病(leukemias)是一类造血干细胞的克隆性恶性疾病。临床表现为发热、感染、出血和贫血、肝脾肿大及全身脏器损害等症状。常有眼部表现,可引起视力下降或失明,偶有视野缺损、夜盲和眼球突出等症状。体征有:

  1.眼底改变:视网膜出血,典型的为Roth斑、视网膜深层点状出血或浅层火焰状出血,也可见视网膜前出血。视网膜渗出较少见。视网膜结节状浸润,多见于白细胞大量增加并有不成熟白细胞的患者,是预后不良的指征。视网膜血管改变,表现为静脉血管迂曲、扩张。慢性白血病患者周边视网膜可见微血管瘤,少数有周边血管闭塞和新生血管。急性白血病患者因视盘浸润、水肿,同时伴有视盘出血,而发生视神经病变。

  2.眼眶浸润:多发生于幼儿。急性粒细胞性白血病,因眶内组织受白血病细胞浸润,造成眼球突出、眼球运动障碍、上睑下垂、结膜充血水肿等,在眶缘可触及坚硬的肿物,称为“绿色瘤(chloroma)”或称粒细胞肉瘤(granulocytic sarcoma)。眼眶浸润提示病情严重、预后不良。

  3.眼前段:最常见于急性淋巴细胞性白血病。表现为自发性结膜下出血、自发性前房出血、假性前房积脓、虹膜浸润和肥厚,临床表现类似急性虹膜睫状体炎。

  4.角膜溃疡、玻璃体混浊、继发性青光眼及眼前段缺血等,较少见。

  (三)真性红细胞增多症

  真性红细胞增多症(polycythemia rubra vera)是指各种原因导致红细胞数显著增加。当红细胞数超过600~630万/mm3以上,或血红蛋白超过170g/L以上时,可出现眼部表现。视力正常或短暂模糊,夜视力障碍,视野缺损,可见闪光感、飞蚊症、畏光、视力疲劳及复视等症状。视网膜血管改变包括:静脉迂曲扩张,呈紫红色或紫黑色;动脉管径也扩大;视网膜出血、渗出较少见,出血多为浅层,是由于血液粘滞度增高引起循环障碍所致,可表现为视网膜静脉阻塞。其它改变包括:眼睑皮肤呈紫红色;结膜血管扩张充盈,可见小出血点;浅层巩膜血管扩张;虹膜血管扩张,组织变厚,隐窝和皱襞变浅或变平等。

  六、结核病

  结核病是(tuberculosis)由结核杆菌引起全身多脏器的炎性改变。偶有眼部并发症,可累及除晶状体以外的眼部所有组织。

  (一)眼眶结核

  少见。常发生于40~50岁。分为原发性和继发性。后者是由泪囊、眼球、视神经、鼻窦等感染所致。患部有疼痛感、流泪和眼球突出等症状。眼睑和球结膜水肿,睑外翻;眶骨壁上下缘隆起,晚期形成冷脓肿并有瘘管和死骨形成。对形成脓肿者,早期可切开引流、取出死骨、搔刮窦道。对睑外翻者,可行矫形手术。

  (二)眼睑结核

  由眼睑皮肤损伤的直接感染,或体内结核灶蔓延及经血液播散而成。初期表现为大小不等的圆形结节,以后逐渐形成溃疡及瘘管,经久不愈。溃疡痊愈后,常形成瘢痕引起睑外翻。局部治疗的目的是杀灭细菌、促进愈合。可用3%硼酸软膏、5%白降汞软膏或紫外线照射、局部病灶切除等。

  (三)泪器结核

  以结核性泪腺炎多见。

  (四)结膜结核

  较少见。多为青年人,常为单眼。因患者的免疫状态不同而有多种表现:1、结核瘤:开始表现为急性结膜炎,急性期后发展为结核灶;2、结膜寻常狼疮:少见。病变处结膜一致性增厚,可见红斑,红斑中可见小溃疡 ;3、疱疹性结膜炎。对以上局部病灶,可行切除、烧灼或紫外线照射。

  (五)角膜结核

  多继发于邻近组织病灶。年轻女性多见,易反复发作。临床表现为:1、结核性角膜溃疡:类似匐行性角膜溃疡;2、角膜基质炎:最常见;3、泡性角膜炎;4、深层中央性角膜炎:与病毒性盘状角膜炎相似。治疗;局部应用链霉素、黄降汞眼膏及散瞳。

  (六)巩膜结核

  多继发于邻近病灶,也可因对结核蛋白过敏而发生。表现为表层巩膜炎、巩膜炎、前巩膜炎及后巩膜炎。

  (七)结核性葡萄膜炎

  是内因性葡萄膜炎的原因之一。可表现为肉芽肿性虹膜睫状体炎、多灶性脉络膜炎、慢性结核性全葡萄膜炎。

  (八)视网膜结核

  较少见。可能是全身粟粒状结核的一部分,或从邻近组织继发。男性常见。表现为:①视网膜结核结节:和脉络膜结核同时存在;②结核性视网膜炎:可见黄白色渗出病灶及出血,静脉扩张等;③结核性视网膜静脉周围炎;④结核性视网膜动脉炎:罕见,视网膜动脉上可见白色渗出物及结核性脉络膜炎的表现。

  (九)视神经结核

  少见。表现为球后视神经炎或视乳头炎。

  七、维生素缺乏

  (一)维生素A缺乏 角膜软化症。

  (二)维生素B1缺乏 可发生脚气病,7O%伴有眼部异常,角结膜上皮改变可表现干眼;严重时视神经萎缩,视力丧失。

  (三)维生素B2缺乏 表现为酒糟鼻性角膜炎,角膜缘周围新生血管形成,晚期整个角膜被浅层和深层的新生血管侵袭。可有脂溢性睑缘炎和结膜炎等。

  (四)维生素C缺乏 眼睑、结膜、前房、玻璃体、视网膜和眼眶等部位都可发生出血。还易发生白内障。

  (五)维生素D缺乏 常见于3岁以下婴幼儿。可引起眼眶狭窄、眼球突出、眼睑痉挛、屈光不正和低钙性白内障。但如摄入过量,可出现角膜带状混浊等。

  八、结节病(sarcoidosis)

  结节病是一种多系统损害的慢性肉芽肿疾病,累及肺、肝、中枢神经系统及皮肤等器官。多发生于20~40岁。25%~50%可出现眼部并发症,且较严重。以葡萄膜炎最常见,表现为前葡萄膜炎、中间葡萄膜炎和脉络膜炎。多为慢性肉芽肿性,也可为急性或慢性非肉芽肿性。视网膜和脉络膜上可见黄白色结节、静脉血管旁白鞘、视网膜周边新生血管形成、黄斑囊样水肿、视盘水肿和新生血管。眼睑皮肤、眼眶、睑结膜、球结膜和眼外肌结节、泪腺肿大等。也可发生角结膜干燥症。

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