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钝 挫 伤

  • 分类:眼外伤
  • 作者:
  • 来源:
  • 发布时间:2013-08-20

钝 挫 伤

【概要描述】  钝挫伤(blunttrauma)由机械性钝力引起。砖石、拳头、球类、跌撞、车祸以及爆炸的冲击波,是钝挫伤的常见原因。除在打击部位产生直接损伤外,由于眼球是个不易压缩的、内含液体的球体,力在眼内液体介质和球壁传递,也会引起多处间接损伤。  眼球钝挫伤的力学研究发现,当受到强力打击时,眼球可产生剧烈形变,前后径最大可能缩短43%,周径明显扩张。因此,眼内多种结构都可受到损伤。当内部压力不能由眼球的

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  • 发布时间:2013-08-20
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  钝挫伤(blunt trauma)由机械性钝力引起。砖石、拳头、球类、跌撞、车祸以及爆炸的冲击波,是钝挫伤的常见原因。除在打击部位产生直接损伤外,由于眼球是个不易压缩的、内含液体的球体,力在眼内液体介质和球壁传递,也会引起多处间接损伤。
  眼球钝挫伤的力学研究发现,当受到强力打击时,眼球可产生剧烈形变,前后径最大可能缩短43%,周径明显扩张。因此,眼内多种结构都可受到损伤。当内部压力不能由眼球的形变缓冲时,压力会冲破眼球壁,造成眼球破裂。这被称为“由内向外”的机制。与此相反,锐器作用于眼球,立即使眼球壁裂开,造成穿通伤,是“由外向内”的机制,主要引起伤道的结构损伤。因此,一些眼球钝挫伤的伤情,可能远比穿通伤严重。
  钝挫伤可造成眼附属器或眼球的损伤,引起眼内多种结构的病变。如,房角后退、前房或玻璃体积血、晶状体脱位、脉络膜破裂、黄斑裂孔,以及巩膜破裂等。有的眼后段损伤严重,但前段损伤轻微。对此,应做全面评估。

    一、角膜挫伤

    1.角膜上皮擦伤 有明显疼痛、畏光和流泪,伴视力减退。上皮缺损区荧光素着色;若发生感染,可引起角膜溃疡。可涂抗生素眼膏后包扎,促进上皮愈合。
    2.角膜基质层水肿、增厚及混浊,后弹力层皱褶。可呈局限性。因角膜急剧内陷,内皮和后弹力层破裂所致。可点糖皮质激素滴眼液,或试用高渗液(如50%葡萄糖液)点眼。必要时用散瞳剂。

    二、虹膜睫状体挫伤

    1.虹膜与瞳孔异常
     ①因虹膜瞳孔缘及瞳孔括约肌断裂,出现不规则裂口,或虹膜基质纵形裂口。②虹膜根部离断,虹膜根部有半月形缺损,瞳孔呈“D”字形,可出现单眼复视。若整个虹膜完全离断,称外伤性无虹膜。③瞳孔括约肌受损,表现为外伤性瞳孔扩大,多为中度,瞳孔不圆,光反射迟钝。④睫状肌或支配神经受损时,可伴有调节麻痹,近视力障碍。
    【治疗】

   瞳孔缘或基质裂口无特殊处理。虹膜根部离断伴有复视症状,可行虹膜缝合术。外伤性瞳孔散大,轻者可能恢复或部分恢复,重者不能恢复。伴有调节麻痹时,可配眼镜矫正近视力。

    2.前房积血(hyphema) 多为虹膜血管破裂引起。微量出血仅见房水中出现红细胞。出血较多时,血液积于前房呈一水平面。记录血平面的实际高度(mm数)。严重时前房完全充满血液,可呈黑色。前房积血多能自行吸收。但当积血量大,或在吸收中再次出血(16%~20%发生率,多在伤后2-3天发生),可引起继发性青光眼;角膜内皮损害、高眼压和出血多,会引起角膜血染,角膜基质呈棕黄色,中央呈盘状混浊,以后渐变为黄白色,往往在1年内才缓慢消退。
    【治疗】

  ①卧床休息,半卧位。②点用糖皮质激素眼液5天。③扩瞳可增加再出血危险。5天后可散瞳。④眼压升高时,应用降眼压药物。⑤每日观察积血的吸收。积血多,吸收慢,尤其有暗黑色血块时,伴眼压升高,经药物治疗眼压在5~7天内不能控制,应作前房冲洗术或凝血块切除术,以避免角膜血染和视神经损害。

     3.房角后退 指睫状肌的环形纤维与纵行纤维的分离,虹膜根部向后移位,前房角加宽、变深。前房出血后,多能查见不同范围和程度的房角后退。少数病例房角后退广泛,可在伤后数月或数年,因房水排出受阻,发生继发性青光眼,称房角后退性青光眼。这种情况多发生于单侧,既往有外伤史,可以查见房角后退,这些特点,均与原发性青光眼不同,可资鉴别。
    因此,要告知患者定期观察眼压。若眼压持续升高,应按开角型青光眼治疗,多需要做滤过手术降低眼压。

    4.外伤性低眼压 因睫状体分离引起。常表现为视力下降,视物变形;前房变浅,视盘水肿,视网膜静脉扩张,黄斑水肿及星状皱纹,眼球变短,加正球镜片可能提高一些视力。
    可先试用1%阿托品散瞳,口服泼尼松。一些病例可能逐渐恢复。若药物无效,可采用手术治疗,如睫状体缝合术。长期的低眼压,可以引起黄斑和视神经功能的永久性损害。

    三、晶状体挫伤

    1.晶状体脱位或半脱位 由悬韧带全部或部分断裂所致。部分断裂时,晶状体向悬韧带断裂的相对方向移位。在瞳孔区可见部分晶状体赤道部,可有虹膜震颤、散光或单眼复视。晶状体全脱位时,可向前脱入前房或嵌顿于瞳孔区,引起急性继发性青光眼和角膜内皮损伤;向后脱入玻璃体,此时前房变深,虹膜震颤,出现高度远视。如果角巩膜部破裂,晶状体也可脱位于球结膜下。
    【治疗】

   晶状体嵌顿于瞳孔或脱入前房,需急诊手术摘除。晶状体半脱位时,可试用眼镜矫正散光,但效果差。晶状体脱入玻璃体,可引起继发性青光眼、视网膜脱离等并发症,可行玻璃体手术切除。

    2.挫伤性白内障 有多种形态,根据视力需要手术治疗。

    四、玻璃体积血

    由睫状体、视网膜或脉络膜的血管损伤引起。少量出血,开始局限,而后散开。若介质混浊,应做B型超声波检查,可判断有无视网膜或脉络膜脱离及玻璃体后脱离。有黄斑损伤、脉络膜破裂或视网膜脱离时,影响视力恢复。

    五、脉络膜破裂

    可单一,或多发,多位于后极部及视盘周围,呈弧形,凹面对向视盘。伤后早期,破裂处常为出血掩盖。出血吸收后,显露出黄白色瘢痕。延伸到黄斑中心的破裂严重影响视力。破裂处可发生脉络膜新生血管。无有效治疗方法。

    六、视网膜震荡与挫伤

    视网膜震荡(commotio retinae),是指在挫伤后,后极部出现的一过性视网膜水肿,视网膜变白,视力下降。受打击部位传送的冲击波损伤外层视网膜,色素上皮受损,屏障功能破坏,细胞外水肿,使视网膜混浊,视力可下降至0.1以下。主要表现为2种结局:①一些病例在3~4周水肿消退后,视力恢复较好,属于“视网膜震荡”。②而有些存在明显的光感受器损伤、视网膜外层变性坏死,黄斑部色素紊乱,视力明显减退,可称为“视网膜挫伤”。严重的伴有视网膜出血。
    【治疗】

  伤后早期应用糖皮质激素,可能减轻视网膜水肿引起的损害。神经营养药、血管扩张剂、维生素类药物的疗效尚未肯定。

    七、视网膜裂孔与脱离

    1.外伤性黄斑裂孔 为全层裂孔,因局部挫伤坏死和玻璃体牵拉所致。可立即出现,或发生在黄斑水肿、脉络膜破裂及视网膜下出血、或玻璃体分离之后。有少数病例会引起视网膜脱离。

    2.颞下象限锯齿缘离断 是眼外伤引起的视网膜脱离的一种典型表现。视网膜周边其他部位也可能因外伤的诱因发生视网膜裂孔,引起脱离。
    【治疗】
    (1)对外伤性黄斑裂孔,因发生视网膜脱离的可能性较小,可临床观察,一旦出现视网膜脱离,应手术治疗,但术后视力多无明显改善。
    (2)对锯齿缘离断或周边部裂孔,可行巩膜外垫压术;复杂病例如合并巨大裂孔、玻璃体积血,需行玻璃体手术。
    (3)儿童的下方视网膜脱离 尤其存在锯齿缘离断时,提示有外伤因素。由于离断处玻璃体液化需要一些时间,之后才发生视网膜脱离;再加上即使脱离,早期不影响中心视力,因此,在伤后较长时间才可能发现。这些脱离,多伴有视网膜下膜形成,黄斑处有“分界线”。手术以下方巩膜外环形外垫压为宜,多可复位。不要因担心视网膜下膜的存在而行对眼内扰动很大的玻璃体手术。

    八、眼球破裂

    眼球破裂(rupture of the globe)由严重的钝挫伤所致。常见部位在角巩膜缘,也可在直肌下。眼压多降低,但可正常或升高;前房或玻璃体积血;球结膜出血及水肿;角膜可变形;眼球运动在破裂方向上受限;视力可降至光感以下。诊断时需要根据外伤史,综合以上表现判定。
    眼球直肌下或后部巩膜的破裂,外部检查不易发现,称为“隐匿性巩膜破裂”。
    除了眼球壁的裂开之外,眼球破裂还常造成脉络膜组织内、脉络膜上腔和视网膜的出血;形成“出血性”视网膜脱离;
    【治疗】

  先急诊做初期眼球缝合术,术后使用抗生素和糖皮质激素,以控制感染和创伤性炎症反应。之后,做B型超声波及视觉电生理检查。根据情况,在1-2周左右行玻璃体手术,可能保留眼球,甚至有用视力。
    除非眼球结构完全破坏,无法将眼球缝合,一般不应做初期眼球摘出术。

    九、视神经撕脱

    眼球受力极度旋转,向前移位;或挤压使眼内压突然升高致筛板破裂;或眶穿通伤使视神经向后牵拉,在这些情况下,视神经受到强力牵引从巩膜管向后脱位,引起视神经撕脱(avulsion of the optic nerve)。可见视盘处呈坑状凹陷,后部出血,挫伤样坏死。通常视力完全丧失。无有效疗法。
 

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