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概 述

  • 分类:眼眶病
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  • 来源:
  • 发布时间:2013-08-20

概 述

【概要描述】一、应用解剖与生理  眼眶是由骨性眼眶和眼眶内容物构成的。  (一)骨性眼眶  骨性眼眶(bonyorbit)是由额骨、蝶骨、颧骨、上颌骨、腭骨、泪骨和筛骨七块骨骼组成,位于颅顶骨和颅面骨之间的骨性空腔,分为左右两个眶腔且两侧基本对称。骨性眼眶的形状大致呈锥形,底向前,尖朝后,前后最大平均经线为40~50mm;骨性眼眶前面开口大致呈四边形,眶缘稍圆钝;入口横经约40mm,竖经约35mm;而眶腔水平

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  一、应用解剖与生理

  眼眶是由骨性眼眶和眼眶内容物构成的。

  (一)骨性眼眶

  骨性眼眶(bony orbit)是由额骨、蝶骨、颧骨、上颌骨、腭骨、泪骨和筛骨七块骨骼组成,位于颅顶骨和颅面骨之间的骨性空腔,分为左右两个眶腔且两侧基本对称。骨性眼眶的形状大致呈锥形,底向前,尖朝后,前后最大平均经线为40~50mm;骨性眼眶前面开口大致呈四边形,眶缘稍圆钝;入口横经约40mm,竖经约35mm;而眶腔水平和垂直经的最大经线位于眶上缘后1cm处,这种形状结构利于对眼球的保护,同时有助于眼外肌解剖生理功能的执行。眼眶壁分别由眶上壁、眶内壁、眶下壁和眶外壁组成,这些眶壁分别相邻于前颅窝、额窦、筛窦、上颌窦、颞窝、中颅窝等结构,眶壁尚存在骨孔、裂,有血管和神经通过,因此临床上眶内与相邻结构的病变可相互影响;同时这些骨性孔、裂是重要的生理解剖标志。眼眶后部为眶尖,眶尖是指视神经孔与眶上裂之间骨桥的部位。视神经管(optic canal)位于眶尖稍内侧,由蝶骨小翼和蝶骨体外侧组成;长4~9mm,宽4~6mm;有视神经、眼动脉和交感神经从管内通过,管的前端为视神经孔(optic foramen),视神经孔大于6mm或两侧明显不对称多提示病理性改变。眶上裂(superior orbital fissure)是蝶骨大小翼之间的骨裂,呈三角形,长约22mm,位于眶后部眶上壁与眶外壁交界处;眶上裂通过第III、IV、V(眼支)、VI对颅神经、眼静脉及交感、副交感神经。眶颅沟通性病变对于这些结构的影响可产生相应的临床症状。眶下裂(inferior orbital fissure)是蝶骨大翼下缘与上颌骨、腭骨形成的骨裂,位于眶外壁和眶下壁之间,第五对颅神经的上颌支、颧神经以及眼下静脉至翼丛的交通支由此通过。

  (二)眼眶内容物

  眶内容物包括眼球、视神经、眼外肌、血管、 神经、筋膜和脂肪体等结构。视神经的眶内段长约25~30mm,位于肌肉圆锥内,周围间隙被松软的脂肪填充,视神经表面的鞘膜与颅内同名脑膜延续;眶内段视神经的这种解剖特点具有重要的病理生理意义,肌锥内弯曲的视神经利于眼球灵活转动,同时具有较好的抗震动能力。但进入视神经管后视神经周围的间隙较小而恒定,出现病变将对视神经产生较大压力,如临床上常常见到的视神经挫伤。此外视神经的鞘膜与同名脑膜及其间隙相延续,颅内压的变化可直接影响视神经,高颅压时通过检眼镜可观察到视神经乳头水肿。

  眼眶的静脉回流途径有三:①向后经眼上静脉及眼下静脉至海绵③向下经眶下裂至翼状静脉丛。由于眼眶的静脉缺少静脉瓣,所以颜面部或副鼻窦的感染性病变,可通过吻合支累及眼眶,产生眶蜂窝织炎;严重者波及海绵窦,危及生命。

  眶腔的容积与眶内容物的量是影响眼球位置的主要因素。当眶内容增加或眶腔缩小,出现眼球突出,如眶内肿瘤、眼外肌肥大、眶内出血、炎症、水肿所致的眼眶内容物增多;骨性肿瘤等原因所致的眶腔缩小等。当眶腔扩大或眶内容减少时,出现眼球内陷,如外伤所致的眼眶爆裂性骨折。眼球突出或眼球内陷均为眼眶疾病的常见体征。

  二、眼眶病的检查

  眼眶疾病种类繁多,与全身及周围组织关系密切,需要医生全面了解病史,全面查体,利用医学影像和实验室技术等多种手段检查,综合分析,才能做出正确诊断。

  (一)病史及一般情况 应详细询问现病史和既往史,注意发现有价值的病史材料,包括以下几个方面。

  ⒈ 发病年龄 某些眼眶病有较强的年龄倾向,如毛细血管瘤发生在婴儿期;横纹肌肉瘤、视神经胶质瘤、黄色瘤病等多发于儿童或青少年时期;眼眶良性肿瘤、囊肿、甲状腺相关眼病、炎性假瘤等成年患者多发;老年人恶性病变发生率较高。

  ⒉ 性别 眼眶疾病的性别倾向不甚明显。甲状腺相关 眼病伴有甲状腺功能亢进、视神经脑膜瘤多见于女性。

  ⒊ 患侧 眼眶肿瘤多发生于一侧;甲状腺相关眼病多为双侧病变,但可先后发病;炎性假瘤可单侧或双侧发病;、转移性肿瘤多单侧。

  ⒋ 发生发展 发病急剧者多提示急性炎症、出血、血栓形成、眶内气肿等;发病较快者常见于儿童的横纹肌肉瘤、恶性眼球突出、恶性肿瘤等;眶内良性肿瘤病史较长。

  ⒌症状 分析临床症状对诊断有较大的帮助。眼球突出提示 眶内占位性病变,眼球突出方向可提示病变位置,如眼球向前方突出,病变多位于球之后;泪腺肿瘤使眼球向前突出内下方移位。视力下降提示视神经病变或其受压迫。眼球突出伴有复视者提示炎性假瘤,同时伴有眼睑征者多提示甲状腺相关眼病。

  (二)眼部检查

  ⒈ 眼睑及结膜 眼睑水肿、充血提示炎症;伴有眼睑回缩、迟落征可能为甲状腺相关眼病;眼睑肥厚、色素沉着提示神经纤维瘤;眼眶恶性肿瘤、脑膜瘤可致眼睑水肿。结膜的血管扩张呈螺旋状多预示眶静脉压增高。

  ⒉ 眼球突出度 一般使用Hertel眼球突出计测量,国人正常眼 球突出度多为12~14mm,两眼突出度相差小于2mm。临床上眼球突出度的正常值并非绝对数值,稍超出正常值仍可能为正常;但如果两眼球突出度相差大于2mm应视为异常。除记录正确的眼球突出度,还应注意是否有眼球搏动或移位。

  ⒊ 眶区扪诊 扪诊是眼眶疾病重要的检查手段,可发现眶周及眶 前部的病变。应注意肿块的位置、大小、质地、边界、活动度、表面情况、是否压痛、波动及搏动等。扪诊时还要注意眶压情况,方法是用两拇指对称向眶内按压两侧眼球,感觉球后阻力,判断眶内压。眶内压尚无公认的正常值,常以医生的临床经验为判断标准,正常时球后组织松软,双侧对称。当一侧眶压增高时,鉴别并不困难。

  ⒋ 视力和视野检查 视力和视野可估计视功能的损伤程度。视神经本身病变或对其的压迫、侵犯,均可致视力下降及视野缩小。

  ⒌ 眼球运动 眼外肌病变,或对眼外肌的压迫或侵犯均可致眼球运动障碍;眼眶爆裂性骨折所致的眼外肌嵌塞,除表现该肌肉运动障碍外,还表现眼球向拮抗肌运动的方向转动受限。

  ⒍ 眼底 视神经病变可致视乳头充血、水肿或萎缩;肿瘤压迫可致视网膜水肿,静脉扩张、迂曲;视神经脑膜瘤、视神经周围的炎性假瘤,由于侧支循环的建立,均可出现视神经睫状静脉。

  (三)全身及实验室检查眼眶疾病与全身关系密切,应重视该项检查。如眶周围组织的炎性病灶可引起眶蜂窝织炎;甲状腺功能亢进患者可发生眼部病变;眼眶神经纤维瘤多伴有全身皮肤的咖啡色斑及软性肿物;儿童时期的恶性肿瘤应排除血液系统疾病;眼眶的转移性肿瘤应寻找原发灶。

  实验室检查方法很多,除了细胞学、血清及生化检查外,还包括细菌培养、病毒分离、免疫组织化学、放射免疫组织化学、特殊染色、电子显微镜、基因诊断等。与眼眶疾病关系密切的还有甲状腺功能检查,包括:甲状腺吸碘率、甲状腺抗体、促甲状腺受体抗体、血清三碘甲状腺原氨酸(T3)、甲状腺素(T4)、T3抑制实验、促甲状腺素释放因子实验等。

  (四)眼眶影像检查影像检查是诊断眼眶疾病的重要方法。包括如下:

  ⒈ X线检查 X线(X-ray)

  主要使骨显像,可显示眶容积、眶壁、泪腺窝、视神经孔、眶上裂、蝶骨嵴和鼻窦的改变。儿童眼眶肿瘤可在数月内使眼眶扩大,成人的眼眶扩大多提示病变时间较长。眶内钙化提示存在视网膜母细胞瘤、脑膜瘤、静脉曲张、血管瘤、脉络膜骨瘤、眼球退行性改变等。眶壁破坏提示恶性肿瘤。视神经孔扩大预示肿瘤向颅内蔓延。

  ⒉ 超声检查超声 (ultrasound)

  成像是以组织的回声界面为基础的,因此具有较好的软组织分辨力。通过显示病变的回声强度、内回声、回声边界、声穿透性及可压缩性等,对某些疾病有定性诊断意义。超声波可清楚地显示眼球、眶内脂肪、视神经、眼外肌、泪腺等正常结构;也可显示肿瘤等占位性病变。同时超声还具有可反复操作,跟踪病情变化,无组织损伤等优点,是眼球与眼眶重要的检查手段。目前眼科超声检查的种类分为A型、B型、彩色多普勒超声及三维超声。A型超声显示一维像,以波峰的高低表示回声强度;B型超声(包括超声生物显微镜)显示二维像,以回声光点的亮度及多少表示回声强度;彩色多普勒超声是在B型超声图像的基础上,叠加血流信号;三维超声是立体回声图像,可较真实形象地显示病变和测量病变体积。

  ⒊ 计算机体层成像 (computerized tomography,CT)

  CT是以X线多次扫描,通过计算机处理而形成多层面灰阶二维影像。由于其对密度的高分辨率,不仅能显示骨骼,也能显示软组织,目前市售的CT机可揭示微小的病变。扫描平面分为水平位和冠状位,通过计算机重建技术还可显示矢状重建像。CT在揭示微小病变、病变的立体定位方面明显优于超声,此外CT可显示眶周围结构,利于观察病变的范围和蔓延情况。眼眶正常CT显像见

  ⒋ 磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)

  MRI 是以射频脉冲激发强磁场中的原子核,引起共振,并释放脉冲信号,经过计算机处理后,形成二维灰阶体层图像。由于成像参数多,软组织分辨力优于CT。MRI骨骼不显影,可清晰显示视神经管内、视交叉及颅-眶交界处的病变;但对骨骼的显示不如CT。体内有心脏起搏器及磁性异物者禁用。

  ⒌ 其它影像技术包括DSA、E-CT、PET等,这些检查方法利用不同原理及影像技术,对眼眶疾病的诊断提供了有价值的信息。

  (五)病理检查

  病理检查包括手术前的活体组织检查、手术后的病理组织切片检查。前者是手术前确定诊断,制定治疗方案的有效方法,手术前的活体组织检查又分为针吸细胞学检查、活体组织穿刺检查、组织切开活检和术中快速冰冻检查。手术前的活检相对重要,既要保证取材准确,又要尽可能降低肿瘤扩散的机会。对于病变位置较深,取材不易准确的病例,最好采用术中快速冰冻检查。术后病理标本的组织检查是获得眼眶疾病最后诊断的必要手段。

  三、眼眶病的分类

  眼眶疾病按其病因、发病部位、组织来源分为眼眶先天性疾病、眼眶肿瘤、眼眶炎症、眼眶外伤及骨折、眼眶血管性疾病、眼眶继发及转移性疾病、眼与全身病、眼眶综合征等。其中炎症包括眼眶特异性炎症和非特异性炎症;肿瘤包括原发性肿瘤、继发性肿瘤和转移性肿瘤。

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