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眼眶炎症

  • 分类:眼眶病
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  • 来源:
  • 发布时间:2013-08-20

眼眶炎症

【概要描述】眼眶炎症占全部眼眶疾病的50%以上,分为特异性炎症和非特异性炎症。特异性炎症是指有明确病源体引起的炎症,如眼眶的细菌、真菌、寄生虫引起的炎症;非特异性炎症是指病因不明的眼眶炎症性改变或其综合征,如眼眶炎性假瘤、痛性眼肌麻痹、肉样瘤、中线性坏死性肉芽肿、Kimura病、结节性动脉炎、颞动脉炎等。  一、眶蜂窝组织炎  眶蜂窝组织炎(orbitalcellulitis)是眶内软组织的急性炎症,属于眼眶

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  眼眶炎症占全部眼眶疾病的50%以上,分为特异性炎症和非特异性炎症。特异性炎症是指有明确病源体引起的炎症,如眼眶的细菌、真菌、寄生虫引起的炎症;非特异性炎症是指病因不明的眼眶炎症性改变或其综合征,如眼眶炎性假瘤、痛性眼肌麻痹、肉样瘤、中线性坏死性肉芽肿、Kimura病、结节性动脉炎、颞动脉炎等。

  一、眶蜂窝组织炎

  眶蜂窝组织炎(orbital cellulitis)是眶内软组织的急性炎症,属于眼眶特异性炎症的范畴,发病急剧,严重者可波及海绵窦而危及生命。

  【病因】

  多见于眶周围结构感染灶的眶内蔓延,最常见来源于副鼻窦及口腔,其次为来源于面部的感染。病原体多为金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌,儿童以流感嗜血杆菌多见。眼眶外伤的异物滞留、眶内囊肿破裂也可诱发眶蜂窝组织炎。全身远端的感染灶经血行播散也可致眶蜂窝组织炎。

  【临床表现】

  分为隔前蜂窝组织炎(preseptal cellulitis)和隔后蜂窝组织炎,后者又称为眶深部蜂窝组织炎(deep orbital cellulitis)。临床上二者不易严格区分,也可相互迁延。

  眶前部感染者主要表现眼睑充血水肿,疼痛感不甚严重,瞳孔及视力多不受影响,眼球转动多正常。

  眶深部蜂窝组织炎临床症状严重,病变初期阶段眶内大量炎细胞浸润,组织高度水肿,表现为眼球突出、眼球运动障碍甚至固定;眼睑红肿;球结膜充血、高度水肿,严重者球结膜突出于睑裂之外,睑裂闭合不全,出现暴露性角膜炎或角膜溃疡。炎症进一步发展,由于高眶压和毒素的刺激作用,瞳孔对光反应减弱,视力下降,甚至完全丧失;眼底可见视网膜静脉扩张、视网膜水肿,渗出。患者有明显的疼痛,同时伴有发热、恶心、呕吐、头痛等全身中毒症状,如感染经眼上静脉蔓延至海绵窦而引起海绵窦血栓(cavernous sinus thrombosis),尚可出现烦躁不安、谵妄、昏迷、惊厥和脉搏减慢,可危及生命。病变后期炎症局限,可出现眶内化脓灶;由于眶内组织间隔较多,化脓腔可为多发,也可融合成一个较大的脓腔。脓肿经皮肤破裂,脓液排出,症状缓解。

  【治疗】

  一经诊断即给与全身足量抗生素治疗,控制炎症。首先广谱抗生素控制感染,同时争取结膜囊细菌培养及药物敏感实验,及时应用最有效的抗生素。积极寻找感染源。应用脱水剂降低眶内压,保护视神经。眼部用抗生素眼药水、眼膏,保护角膜;眼睑闭合不全可试用湿房。炎症局限化脓后,可在超声引导下抽吸脓液或切开引流。对于并发海绵窦炎症的病例,应在相关专业医生的指导下积极抢救。

  二、炎性假瘤

  炎性假瘤(inflammatory pseudotumor)属于眼眶非特异性炎症的范畴,因症状和体征类似肿瘤,故称之为炎性假瘤,临床比较多见。多发于成年人,无明显性别和种族差异。基本的病理学改变是炎细胞浸润、纤维组织增生、变性等。根据病变侵犯的部位和阶段不同,临床表现各异。

  【病因】

  发病原因复杂,至今不明,目前认为是一种非特异免疫反应性疾病。

  【临床表现】

  炎性假瘤按组织学分型分为淋巴细胞浸润型、纤维组织增生型和混合型;不同类型的炎性假瘤其临床表现也有差异;按病变主要侵犯的部位来分,又可分为肌炎(myositis)、泪腺炎(dacryodenitis)、视神经周围炎(peroptineuritis)、弥漫性眼眶炎症(diffuse orbital inflammation)、眼眶炎性肿块(orbital inflammatory mass)等。病变累及的部位不同,临床表现也不尽相同。因此,眼眶炎性假瘤的临床表现有较大的差异;但它们均具有炎症和占位效应的共同特征。

  ⒈ 肌炎 单条或多条眼外肌发病,其特征性改变是肌肉止点明显充血、肥厚,可透过结膜发现充血呈暗红色的肥厚肌肉。患者出现不同程度的眼球突出,眼球运动障碍、复视,眶区疼痛,部分患者上睑下垂;病变后期肌肉纤维化,眼球可固定在不同眼位。CT扫描可见眼外肌条状增粗,肌肉止点受侵,此特征可与甲状腺相关眼病鉴别。

  ⒉ 泪腺炎 病变累及泪腺,临床症状较轻,患者可有流泪或眼睛干涩感。上眼睑水肿,外侧明显,睑缘呈“S”形,泪腺区结膜充血。扪诊时泪腺区可触及类圆形肿块,活动度差,轻度压痛。CT发现泪腺增大。

  ⒊ 视神经周围炎 病变累及视神经鞘膜、眼球筋膜及其周围组织,以疼痛和视力减退为主。眼底可见视乳头充血、静脉迂曲扩张等表现。

  ⒋ 弥漫性眼眶炎症 病变弥漫性累及眼眶所有结构,表现为眼球突出,眼眶压增高,泪腺增大,眼外肌肥厚,视神经增粗。

  ⒌ 眼眶炎性肿块 是较常见的一种类型,眶内单发或多发,肿块位于眶前部可致眼球移位,于眶深部致眼球突出;CT显示高密度块硬。因肿块无包膜,与正常组织粘连,手术切除易出现并发症。

  【临床表现】

  与病变的组织类型关系密切,淋巴细胞浸润型炎性假瘤早期炎症表现突出,经治疗或病情自行控制后,部分病例预后较好,甚至有些患者经数次复发,仍可保持一定的生理功能。而纤维增生型炎性假瘤,发病初期炎症表现不明显,但有明显的纤维组织增生,眼球无明显突出,甚至内陷,眼眶压增高呈实体感,对药物和放射治疗均不甚敏感。早期即有功能障碍。混合型表现于二者之间。

  【诊断】

  典型的临床表现诊断不困难,CT显示占位性病变或正常结构的改变,眼外肌肥厚典型的特征可与甲状腺相关眼病相鉴别。超声检查,淋巴细胞浸润型表现内回声低,纤维组织增生型声衰减显著。此外,对于诊断不确或疗效不显著者,应注意排除恶性肿瘤,必要时活检。

  【治疗】

  病变的组织类型与疗效关系密切。淋巴细胞浸润型对糖皮质激素敏感,根据病情可静脉注射或口服,原则是足量突击,病情控制后小量维持。眶内注射也有效,可采用甲基强的松龙40mg,病变周围注射,每周一次,可连续4次。对于药物不敏感、有禁忌症或复发病例,可选用小剂量放射治疗,总量20Gy。其它免疫抑制剂及抗肿瘤药也有效。纤维组织增生型炎性假瘤对药物和放射均不敏感,可行眼眶理疗软化瘢痕,减少纤维化;根据病情各型均可采取手术切除肿块,或改善眼外肌生理功能,但应充分考虑手术可能的并发症和复发问题。

  三、甲状腺相关眼病

  甲状腺相关眼病(thyroid associated ophthalmopathy, TAO)过去命名多而混乱,如Graves眼病、眼型Graves病等。虽名称有别,但均具有相同的临床特点,即伴有或迟发的丘脑-垂体-甲状腺内分泌轴功能异常,出现眼部病变,因此,现在仍有学者沿用过去的命名。

  【病因】

  至今尚未完全揭示清楚。但已得到公认,是一种自身免疫或器官免疫性疾病,而又与全身内分泌系统的功能状态密切相关。在不同人群、病变的不同时期,可表现出甲状腺内分泌轴(甲状腺、垂体及丘脑下部所分泌的内分泌素或其相互作用)的异常,而且均具有相似的眼病变。

  【临床表现】

  研究证实病变主要累及眼眶的横纹肌、平滑肌、脂肪组织、泪腺及结缔组织。由于病变累及范围广泛,加之由此所致的继发病变,使该病的临床表现复杂和多样化。病理组织学的共同特征是早期的炎细胞浸润,水肿所致明显的炎症反应;后期出现组织变性,纤维化所致的功能障碍。

  ⒈ 眼睑征 眼睑征是TAO的重要体征,主要包括眼睑回缩和上睑迟落,前者表现为睑裂开大,暴露部分巩膜;后者表现为眼球下转时上睑不能随之下落,暴露上方巩膜。

  ⒉ 眼球突出 多为双侧眼球突出,但可先后发病,病程早期多为轴性眼球突出,后期由于眼外肌的纤维化,挛缩,使眼球突出并固定在某一眼位,影响外观。伴有甲状腺功能亢进者,眼球突出症状发展较快。有的患者甲亢控制后,眼球突出更加明显,临床上称为恶性突眼。

  ⒊ 复视及眼球运动障碍 TAO 不可避免地出现眼外肌病变,早期水肿,炎细胞浸润;后期纤维化。均为多条肌肉受侵,可先后发病或程度不同。根据统计,肌肉受累频度依次为下直肌、上直肌、内直肌和外直肌。CT显示肌腹肥厚,而肌外肉止点多属正常,此点可与肥大性肌炎鉴别。患者有不同眼位或多眼位的复视,当眼外肌纤维化时,复视更加明显,表现为眼球向该肌肉运动相反的方向转动障碍,如下直肌病变,眼球向上转动受限。这是由于下直肌挛缩所致,而非上直肌麻痹,称为限制性眼外肌病变。

  ⒋ 结膜和角膜病变 眶内软组织水肿,眶压增高致结膜水肿,充血,严重者结膜突出于睑裂之外。眼睑闭合不全发生暴露性角膜炎,角膜溃疡,患者有明显的疼痛、畏光、流泪症状。

  ⒌ 视神经病变 视神经病变是本病的继发性改变,目前认为由于眶内水肿,眶压增高,或眼外肌肿大,对视神经压迫所致。此时患者视力减退,视野缩小或有病理性暗点;眼底可见视乳头水肿或苍白,视网膜水肿或渗出,视网膜静脉迂曲扩张。

  伴有甲状腺机能亢进的患者尚有全身症状,如急躁,基础代谢率增高,脉搏加快,消瘦,食欲增加,手震颤等。

  【诊断】

  有典型的临床表现和影像学特征诊断不难。实验室检查包括甲状腺吸碘率增高,血清T3、T4水平高于正常,血清TSH水平下降,其受体含量改变。T3抑制实验及TRH兴奋实验结果不正常。

  【治疗】

  包括全身和眼部治疗。

  ⒈ 全身治疗 主要是控制甲状腺机能亢进,应在内分泌科医生指导下进行。

  ⒉ 眼部治疗 包括药物治疗、放射治疗和手术治疗。

  病变早期以抑制炎症反应为主,应使用糖皮质激素,静脉、口服或眶内注射均可采用,对于有禁忌症的患者可应用其它免疫抑制剂。配合脱水剂以减轻眶内水肿,肉毒杆菌素A局部注射用于治疗眼睑回缩;也可用于治疗恒定期的限制性眼外肌病,减轻复视症状。因眼睑闭合不全引起角膜病变者,应及时使用滴眼液,夜间涂抗生素眼膏,严重角膜溃疡者应使用湿房,必要时睑缝合。

  药物治疗无效或有禁忌症的患者,可采用放射治疗,为避免晶状体损伤,一般采用双颞侧投照,总量约20Gy。

  手术治疗适于病情稳定的眼睑、眼外肌病变;高眶压经药物治疗无效,而出现视神经病变或严重的角膜病变以及美容要求等。包括:眼睑Muller肌切除术,提上睑肌延长术,斜视矫正术,眼眶减压术等。

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